Quem usa óculos ou lente de contato em algum momento pensa nisso: "será que posso operar?" A cirurgia refrativa a laser (que inclui LASIK, SMILE e PRK) está entre os procedimentos eletivos mais realizados no mundo e acumula décadas de dados de segurança. Mas existe uma distância grande entre "funciona bem em quem é candidato" e "funciona bem em qualquer um que queira largar os óculos". Entender essa diferença é o ponto de partida.
Como cada técnica funciona
As três técnicas principais compartilham o mesmo princípio: remodelar a superfície da córnea (a camada transparente na frente do olho) com laser para corrigir o foco. A diferença está em como o cirurgião acessa a córnea para aplicar o laser.
LASIK (Laser Assistido in Situ Keratomileusis) é a técnica mais realizada no mundo. O cirurgião cria um retalho fino na superfície da córnea com um laser de femtossegundo, dobra esse retalho para o lado, aplica o laser excímer para remodelar o tecido corneal interno e reposiciona o retalho, que adere sozinho, sem pontos. A recuperação visual é rápida: muita gente já enxerga bem no dia seguinte. O lado fraco do LASIK é que o retalho representa uma área de menor resistência mecânica permanente na córnea.2
SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) é uma técnica mais recente, sem retalho. O laser de femtossegundo esculpe diretamente um disco microscópico de tecido corneal (o lentículo) dentro da córnea, e o cirurgião remove esse disco por uma incisão pequena de 2 a 4 mm. O resultado é geometricamente parecido ao LASIK, mas sem criar um retalho, o que preserva melhor a biomecânica da córnea. O FDA aprovou o SMILE para miopia de -1 D a -8 D em 2016 e expandiu a aprovação para astigmatismo miópico em 2018.3 A recuperação visual costuma ser um pouco mais lenta que no LASIK nas primeiras horas, mas a estabilidade a longo prazo é comparável.3
PRK (Ceratectomia Fotorrefrativa) é a técnica original, que antecede o LASIK. Aqui não há retalho nem lentículo: o cirurgião remove a camada epitelial superficial da córnea (que se regenera naturalmente em 3 a 5 dias) e aplica o laser diretamente na superfície. O PRK é mais antigo, tem os dados de longo prazo mais consolidados, é mais indicado para pessoas com córneas mais finas e elimina qualquer risco relacionado ao retalho. A desvantagem é a recuperação mais dolorosa e lenta: a visão estável costuma levar semanas, não horas.4
Para quem é indicado
As três técnicas são ferramentas para corrigir erros refrativos (miopia, hipermetropia, astigmatismo) em quem não quer depender de óculos ou lente de contato. Mas "querer não depender de óculos" não é critério suficiente para operar; é ponto de partida para a conversa com o cirurgião.
A Academia Americana de Oftalmologia (AAO), no seu Preferred Practice Pattern de Cirurgia Refrativa (2022, atualizado em 2024), lista as condições básicas que um candidato precisa preencher:2
- Ter 18 anos ou mais (idealmente 21, quando a visão costuma estabilizar).
- Refração estável nos últimos 12 meses (variação inferior a 0,5 dioptria).
- Erro refrativo dentro da faixa tratável pelo laser disponível.
- Córnea com espessura e formato adequados.
- Ausência de doenças oculares que contraindicam a cirurgia.
- Expectativas realistas sobre o resultado.
A palavra-chave em quase todos os critérios é "adequado", e quem avalia isso são os exames pré-operatórios, não a vontade do paciente.
Para quem não é indicado
Esse é o ponto que mais peso tem numa decisão de cirurgia refrativa. A AAO lista contraindicações absolutas e relativas que o cirurgião precisa rastrear em todo candidato.2
Contraindicações absolutas (não operar):
- Ceratocone confirmado ou suspeita de ceratocone (topografia irregular): o risco de ectasia pós-operatória é proibitivo.
- Córnea fina ou com leito estromal residual insuficiente: a remoção de tecido pode comprometer a estrutura corneal.
- Refração instável: o resultado da cirurgia feita hoje pode não durar se o grau continuar mudando.
- Catarata com impacto visual significativo (a causa da visão embaçada é outra, e o laser na córnea não a resolve).
- Glaucoma não controlado.
- Doença da superfície ocular grave não controlada (incluindo olho seco severo).
- Doença sistêmica autoimune ou imunodeficiência não controlada: compromete a cicatrização corneana.
- Expectativas irrealistas: quem espera visão "perfeita garantida" não está apto para consentir com os riscos reais.
Contraindicações relativas (avaliar com cuidado, caso a caso):
- Gravidez ou amamentação: os hormônios alteram a refração e a cicatrização.
- Diabetes não controlado.
- Uso crônico de corticoides ou isotretinoína.
- Olho seco moderado (não severo): pode ser manejado antes da cirurgia, mas aumenta o risco pós-operatório.
- Histórico de herpes simplex ocular: requer profilaxia antiviral perioperatória.
- Grau muito alto: resultados menos previsíveis e maior risco de regressão.
Para o SMILE especificamente, os critérios do StatPearls (plataforma de revisão clínica contínua da NCBI/NIH) apontam córnea central com menos de 475 µm como contraindicação, e o resíduo estromal mínimo é 250 µm.3
O que a avaliação pré-operatória envolve
A triagem pré-cirúrgica não é uma formalidade. Dois exames são centrais:
Topografia corneana (ou tomografia corneana, que é mais completa) mapeia o formato de toda a superfície da córnea. É o exame que detecta ceratocone subclínico, assimetrias e irregularidades que uma simples medição de grau não revela. Um ceratocone não diagnosticado antes do LASIK é o principal fator de risco para ectasia pós-operatória.6
Paquimetria mede a espessura da córnea em diferentes pontos. Córneas finas demais não têm tecido suficiente para ser removido com segurança pelo laser, independentemente do grau a corrigir.2
Além desses dois, o cirurgião vai avaliar o grau estabilizado, o tamanho pupilar em ambiente de pouca luz, o filme lacrimal, a pressão intraocular e a saúde geral do olho. Essa avaliação tipicamente leva mais de uma consulta e envolve dilatação pupilar.
O que os dados de longo prazo e a AAO dizem sobre segurança e satisfação
Os dados acumulados em cirurgia refrativa a laser são extensos. O estudo PROWL (Patient-Reported Outcomes With LASIK), conduzido pela FDA em parceria com o Departamento de Defesa e o Instituto Nacional do Olho (NEI) dos EUA, acompanhou 262 militares da Marinha (PROWL-1) e 312 civis (PROWL-2) com questionários padronizados antes e depois do LASIK.1
Os resultados de satisfação foram altos: 98% dos participantes do PROWL-1 e 96% do PROWL-2 expressaram satisfação com a cirurgia aos 3 meses. Menos de 1% relatou dificuldade para realizar atividades cotidianas por qualquer sintoma visual no pós-operatório.1
Em termos de acuidade visual, cerca de 9 em cada 10 pacientes bem selecionados atingem visão entre 20/20 e 20/40 sem óculos ou lentes após o LASIK.2
Uma revisão sistemática e meta-análise publicada em 2025 no Journal of Ophthalmology, que incluiu 11 estudos e 1.753 participantes, confirmou que a qualidade de vida melhora de forma consistente depois da correção refrativa a laser, e que, nos estudos disponíveis, a qualidade de vida de pacientes operados não foi inferior à de pessoas naturalmente emetropes (que enxergam bem sem óculos).7
Riscos reais: o que pode dar errado
Honestidade sobre riscos é parte do processo de consentimento. Os dados mostram complicações reais, mesmo em pacientes bem selecionados.
Olho seco pós-operatório é o efeito adverso mais comum. O PROWL mostrou que cerca de 27-28% dos pacientes que não tinham olho seco antes do LASIK desenvolveram algum grau de sintoma seco nos primeiros 3 meses.1 Na maioria dos casos melhora com o tempo e com uso de lágrimas artificiais. Para o SMILE, uma meta-análise publicada na revista Cornea mostrou que o tempo de ruptura do filme lacrimal (TBUT) e os escores de sintomas foram significativamente melhores do que no LASIK aos 6 meses, resultado esperado, já que o SMILE não cria o retalho que secciona nervos corneais superficiais.5 O PRK tem incidência menor de olho seco do que o LASIK a longo prazo.4
Halos, glares e borões noturnos são relatados no pós-operatório imediato por parte dos pacientes, especialmente à noite. O PROWL mostrou redução desses sintomas ao longo do tempo: halos, por exemplo, foram relatados por 41-51% dos participantes antes da cirurgia e por 37-46% aos 3 meses de pós-operatório.1 Isso indica que muitos desses sintomas visuais já existiam antes, e boa parte do que é atribuído à cirurgia na narrativa popular é, na verdade, uma característica óptica preexistente.
Ectasia pós-operatória é a complicação mais grave: é o afinamento progressivo da córnea que pode levar à perda de visão sem correção possível por óculos. O risco é baixo, mas real. Um estudo com 1.992 olhos operados com LASIK de femtossegundo encontrou ectasia genuinamente iatrogênica em 0,05% dos casos, com taxa total (incluindo olhos com ceratocone subclínico não detectado) de 0,25%.6 Isso reforça por que a topografia pré-operatória não é opcional. Para o SMILE, todos os casos de ectasia documentados ocorreram em pacientes com ceratocone diagnosticado ou não diagnosticado anteriormente.3
Regressão e necessidade de retoque são comuns com o tempo, especialmente em graus altos. As taxas variam conforme a técnica e o estudo, mas retoques no primeiro ano são documentados em uma minoria de pacientes, com acúmulo ao longo do tempo. Para o SMILE, um estudo de 2 anos encontrou taxa de retoque de cerca de 3%.3 Retoques são geralmente realizados com PRK, para evitar remanipulação do retalho.
Infecção é rara, mas possível. Para o PRK, a incidência de ceratite microbiana documentada é de aproximadamente 0,0013% dos casos.4
Haze (névoa subepitelial) é específico do PRK. Ocorre porque o laser atua diretamente na superfície da córnea sem o abrigo do retalho. É mais comum em correções altas e desaparece na maioria dos casos em 6 a 12 meses. O uso intraoperatório de mitomicina C (0,02%) reduziu significativamente a incidência.4
Comparação prática entre as três técnicas
Nenhuma técnica é objetivamente melhor para todos. A escolha depende das características do olho de cada paciente.
Quando o cirurgião pode preferir LASIK:
- Córnea de espessura adequada e topografia regular.
- Paciente que precisa de recuperação visual rápida.
- Graus moderados com astigmatismo que permite tratamento guiado por frente de onda.
Quando o cirurgião pode preferir SMILE:
- Paciente com córnea limítrofe (não abaixo dos 475 µm) onde preservar biomecânica é mais importante.
- Quem tem olho seco leve a moderado e pode se beneficiar de menos dano aos nervos corneais.
- Atividades de alto contato físico onde o risco de deslocamento de retalho seria uma preocupação (combate, esportes de contato).
Quando o cirurgião pode preferir PRK:
- Córneas finas onde qualquer risco de retalho é inaceitável.
- Paciente com ocupação de alto risco físico (militares, bombeiros, atletas de luta).
- Retoque pós-LASIK (evitar remanipulação do retalho).
- Grau baixo em córnea saudável, onde a recuperação mais lenta é aceitável.
O que perguntar ao cirurgião antes de decidir
Uma avaliação pré-operatória cuidadosa costuma responder a maioria dessas questões. Mas é útil chegar à consulta com algumas perguntas em mente:
- Com base nos meus exames, qual técnica o senhor recomenda para o meu olho e por quê?
- Existe algum achado nos meus exames que seja um sinal de alerta?
- Qual é a espessura da minha córnea e quanto leito residual sobraria após o tratamento?
- Qual é o meu risco personalizado de olho seco, ectasia e regressão?
- Se eu precisar de um retoque em 5 ou 10 anos, isso é viável no meu caso?
- Quais são as suas taxas pessoais de complicação nas últimas X cirurgias?
Perguntar sobre as taxas do cirurgião específico importa. Centros com maior volume e rastreamento pré-operatório rigoroso têm resultados consistentemente melhores do que a média.2
O que muda na prática em 2026
As três técnicas estão bem estabelecidas e os dados de segurança continuam se consolidando. O que mudou nos últimos anos é mais de granularidade do que de paradigma: plataformas de laser mais precisas, melhores algoritmos de planejamento cirúrgico, maior disponibilidade de tomografia corneana (que detecta ceratocone subclínico com mais sensibilidade que a topografia convencional) e protocolos de seleção de candidatos mais rigorosos.
A mensagem central não mudou: cirurgia refrativa funciona muito bem para candidatos bem selecionados, mas funciona mal ou gera complicações significativas quando os critérios de seleção não são respeitados. O fato de que 9 em cada 10 pacientes atingem 20/20 é real e animador. O fato de que isso só se aplica a quem passou pela avaliação pré-operatória sem nenhuma contraindicação é igualmente real, e é o que a maioria dos conteúdos de divulgação omite.
Para artigos relacionados neste site: veja o que é ceratocone e como o crosslinking pode evitar transplantes e controle de miopia em crianças: o que funciona.
Este conteúdo é informativo e não substitui avaliação médica individual. A indicação ou contraindicação para cirurgia refrativa a laser depende de avaliação oftalmológica presencial com exames específicos de topografia e paquimetria corneana. Apenas o oftalmologista que examinou o seu olho pode determinar se você é candidato a qualquer um dos procedimentos descritos aqui. Não tome decisões cirúrgicas com base em conteúdo de internet.