Em junho de 2024, quase 29 mil pessoas aguardavam na fila por um transplante de córnea no Brasil.5 Dez anos antes, eram pouco mais de 10 mil. O crescimento de 169% em uma década é, em parte, o resultado de algo que pode parecer contraditório: o SUS melhorou sua capacidade de fazer transplantes, mas a demanda cresceu mais rápido.
Uma fatia importante dessa demanda vem do ceratocone, uma doença que afeta progressivamente a forma da córnea e que atinge jovens adultos com mais frequência. O ceratocone não tem cura, mas pode ser interrompido. O procedimento que faz isso já está incorporado ao SUS. O problema é que nem todo paciente chega a ele a tempo.
O que é ceratocone e por que ele leva ao transplante
A córnea é a camada transparente na frente do olho. No ceratocone, ela perde rigidez e começa a adquirir uma forma de cone em vez de uma curvatura suave. A visão vai distorcendo gradativamente: diplopia (visão dupla), sensibilidade excessiva à luz, dificuldade para enxergar à noite. Nos casos mais avançados, nem óculos nem lentes de contato compensam a irregularidade, e o transplante de córnea passa a ser a única alternativa para recuperar a função visual.
O ceratocone afeta entre 1 e 2 pessoas a cada 1.000 na população geral, com início frequente na adolescência e progressão nas décadas seguintes. No Brasil, dados do Conselho Brasileiro de Oftalmologia mostram que 17% dos pacientes na fila de transplante de córnea têm entre 18 e 34 anos, faixa etária dominada pelo ceratocone.5
Transplante de córnea não é um procedimento simples. Exige doador falecido compatível, infraestrutura hospitalar, cirurgião especializado e acompanhamento longo. No SUS, a espera média nacional era de 194 dias em meados de 2024, chegando a 595 dias no Maranhão e 594 dias no Pará.5
O crosslinking: como funciona
O crosslinking corneano (CXL) age antes dessa etapa. O procedimento consiste em aplicar riboflavina (vitamina B2) na superfície da córnea e expô-la a luz ultravioleta de comprimento de onda UVA por cerca de trinta minutos. Essa combinação induz novas ligações químicas entre as fibras de colágeno da córnea, aumentando sua rigidez e estabilizando o tecido.
O primeiro estudo clínico controlado descrevendo o protocolo moderno foi publicado em 2003 por Wollensak, Spoerl e Seiler, do grupo de Dresden.4 No trabalho, todos os 23 olhos tratados tiveram a progressão do ceratocone interrompida; em 70% houve melhora mensurável na curvatura corneana e em 65% houve melhora na acuidade visual. A partir daí, o procedimento se difundiu globalmente.
O SUS incorporou o crosslinking corneano para ceratocone em setembro de 2016, por recomendação da CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS), com protocolo de uso formalizado pela Portaria SAS/MS nº 486/2017 do Ministério da Saúde.6 A estimativa da época era de que aproximadamente 2.400 pacientes por ano se beneficiariam da técnica.6
O que acontece onde o CXL chega cedo
A experiência internacional dá uma ideia do potencial. Na Holanda, Godefrooij e colegas documentaram, em 2016, uma queda significativa no número de transplantes de córnea por ceratocone nos anos seguintes à disseminação do crosslinking (p = 0,001 para tendência temporal), usando dados do registro nacional de transplantes holandês.2
O efeito se mostrou ainda mais pronunciado com o tempo. Um estudo norueguês publicado em 2024 na revista Cornea acompanhou 15 anos de dados do Oslo University Hospital.3 Antes de o CXL estar disponível, o hospital realizava cerca de 55 transplantes por ceratocone por ano. Em 2021-2022, esse número caiu para 11 transplantes em dois anos: uma redução de aproximadamente 90% nos casos de ceratoplastia por ceratocone.
Nos Estados Unidos, a aprovação do FDA para o crosslinking ocorreu em 2016, no mesmo ano da incorporação brasileira. Segundo dados do Eye Banking Statistical Report, os transplantes por ceratocone acumularam queda expressiva nos anos seguintes à aprovação, e o ceratocone, que antes era a indicação mais frequente de transplante, desceu no ranking das indicações americanas.
O padrão é consistente: quando o CXL é amplamente ofertado, os transplantes por ceratocone caem. Isso não é coincidência; é o mecanismo esperado de uma intervenção que interrompe a progressão da doença antes que o transplante se torne necessário.
O que o modelo brasileiro mostra
Um estudo de doutorado conduzido por Lucca Ortolan Hansen, Renato Garcia, André Augusto Miranda Torricelli e Samir Jacob Bechara, vinculado à Faculdade de Medicina da USP e publicado em 2024 no International Journal of Environmental Research and Public Health (IJERPH/MDPI, indexado no PubMed), modelou especificamente a custo-efetividade do crosslinking corneano sob a perspectiva do SUS.1
Nota: este estudo é de autoria do Dr. Lucca Ortolan Hansen, fundador e editor-chefe da sossego.health. A análise editorial abaixo é independente.
O trabalho utilizou microssimulação de Markov com 5.000 pacientes por braço e 10.000 amostras de Monte Carlo para estimar desfechos ao longo da vida de um paciente de 18 anos com ceratocone progressivo, comparando o CXL ao tratamento convencional sem o procedimento.1
Os resultados foram expressivos:
- ICER de R$ 288,00 (USD 58,26)* por QALY (intervalo de confiança de 95%: USD 58,17 a USD 58,36).1 O limiar de custo-efetividade do SUS, baseado no produto interno bruto per capita brasileiro, é de aproximadamente USD 8.449 por QALY. O CXL fica bem abaixo desse teto.
- INMB (Benefício Monetário Líquido Incremental) de R$ 57.488,00 (USD 11.613,82)* por paciente tratado,1 o que significa que, dentro da lógica econômica do SUS, o CXL não só paga seus custos como gera benefício líquido em saúde.
- 968,8 transplantes evitados a cada 10.000 olhos tratados1; ou seja, aproximadamente 1 em cada 10 pacientes que receberiam CXL deixaria de precisar de transplante.
- A preservação da acuidade visual a 10 anos foi de 84,1% no grupo CXL contra 72,8% no grupo sem o procedimento.1
Na terminologia econômica, o crosslinking se mostrou uma estratégia dominante no contexto do SUS: mais efetivo e mais barato do que a alternativa de não tratar e aguardar o transplante.1
O problema do acesso desigual
Se o CXL está no SUS desde 2016 e os dados são tão favoráveis, por que a fila de transplantes continuou crescendo?
A incorporação formal de um procedimento no SUS não garante acesso universal. O equipamento de UVA necessário para o crosslinking tem custo de aquisição e manutenção. A disponibilidade depende de serviços de referência em córnea, que não estão distribuídos de forma homogênea pelo país.
O exemplo de Santa Catarina é ilustrativo. Em 2022, seis anos após a incorporação federal, o Hospital Regional de São José anunciou que havia adquirido o equipamento e que, a partir daquele momento, pacientes do estado poderiam ter acesso ao CXL pelo SUS sem depender de ação judicial. Antes disso, o procedimento era obtido, quando obtido, via liminares na Justiça ou no setor privado.
É plausível que, em regiões onde o acesso ao CXL é limitado por falta de equipamento, falta de especialistas ou falhas no fluxo de encaminhamento, pacientes com ceratocone progressivo cheguem ao transplante por uma via evitável. Mas os dados específicos por estado sobre taxa de CXL realizado pelo SUS versus fila de transplante por ceratocone não estão disponíveis publicamente de forma consolidada, o que é em si uma lacuna de gestão.
O que precisa mudar na prática
O crosslinking corneano para ceratocone não é mais uma promessa: é uma intervenção com duas décadas de evidência clínica, incorporada formalmente ao SUS, dominante em custo-efetividade pela perspectiva do sistema público brasileiro.
O que ainda precisa acontecer é a implementação equitativa:
Equipamento e serviço de referência. O procedimento exige aparelho específico. Estados e municípios que ainda não adquiriram o equipamento ou não credenciaram serviços de referência criam uma barreira que a portaria federal não resolve sozinha.
Fluxo de encaminhamento precoce. O CXL é mais efetivo quando realizado nos estágios iniciais a moderados do ceratocone, antes de a córnea perder espessura mínima necessária (tipicamente 400 µm, conforme o protocolo original de Dresden).6 Um paciente que chega ao especialista tarde, seja por falta de exame, demora na referência ou barreiras geográficas, pode ter a janela terapêutica encerrada.
Registro e monitoramento. Sem dados sistematizados sobre quantos CXL o SUS realiza por estado e qual é a incidência regional de transplante por ceratocone, é impossível avaliar se a política está funcionando onde foi implantada.
Países que implantaram o CXL de forma ampla viram seus transplantes por ceratocone cair de forma consistente.23 O Brasil tem a política. O que falta, em partes do país, é a execução.
*Cotação aproximada de R$ 4,95/USD em 1º de maio de 2026.
Conflito de interesse declarado: o estudo de Hansen LO et al. (IJERPH 2024, PMID 39767411) é de autoria do Dr. Lucca Ortolan Hansen, fundador desta publicação. A análise editorial é independente.
Este conteúdo é informativo e não substitui avaliação médica individual. Pacientes com ceratocone devem consultar oftalmologista especializado em córnea.